划重点：1药价是悬在国人心口的一根刺，时而触动全民神经。医改20年来，患者、医保、医院、药企围绕药价展开拉锯战。2带量采购是为了让国人以低廉价格用上质量更高的药品，如果这一步迈不过去，就别想中国医药创新和净化医疗环境的问题了。3仿制药中小企业将迎来一大波兼并重组或破产。据预测，到2022年左右至少会减少1000家医药企业。4曾经，降价药因没有人用而退出市场，就在于医院有充分动力使用高价药。这次政府试图通过合理的制度设计，保证医院和医生收入。5围剿虚高药价多年的各方心知肚明：中国药品的定价问题不仅是科学问题，而是一个权衡各方利益平衡的艺术问题。
图/视觉中国
文 |《财经》记者 辛颖 特约作者 贺涛
编辑 | 王小
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一粒药的合理价格困扰中国医改20年。
患者、医保、医院、药企围绕药价展开的拉锯战，几乎贯穿了整个中国医改历程。在2019年，每一方都似乎有所不同。
据《财经》记者了解，11月11日，医保目录高价药准入最终谈判即将开始。进入医保目录意味着成倍的市场增量，国家医保局希望借此换取企业降价，成败皆在接下来三天的谈判之中。
抗癌药阿帕替尼2017年经谈判进医保目录时，降价约37％，销售额则在2018年上半年同比增长77％。
与医保目录紧扣的，是国家医保局主导的全国带量采购招标，这更是一场刀砍斧削式的议价。这一招标率先于2018年在“4+7”共11个城市试点启动，25个品种的中标价格平均降幅52％，最大降幅达到96％。2019年9月进行的第二轮招标，进一步降价，如降血脂药阿托伐他汀钙降价78％，最低每片仅0.12元。
以量换价，一手砍去药价中的“水分”，一手监控医院的用量，这也是国家医保局自2018年成立后，受到非议最多的一项举措。
制药业沉不住气了。2019年3月，有行业协会提交给全国“两会”代表、委员的建议书指出，带量采购是医保主管部门的越权之举，对产业发展缺乏了解、对产品成本底线不清楚，过度依靠权力，导致对整个医药行业产生巨大的负面影响。继而5月，14省医药行业协会联合请求国家医保局，审慎推进。
一项由政府部门主导、尚处于试点阶段的政策招致如此反弹，实属罕见。而此次试水之举，起点颇高，是在中央深改组直接领导下出台政策。
一位深度参与试点工作的人士对《财经》记者称，遭遇多方压力，早有预判。国家带量采购的初衷，是为了让国人以比较低廉的价格，用上质量更高的药品。如果这一步迈不过去，就别想中国医药创新和净化医疗环境的问题了。
直至第二轮招标结束，药企恍然发现，首轮竞价还算“温和”，第二轮直接击穿了企业自我设定的药价底线，虽然此前业界就宣称已经是“亏本价”了。
“如果做个趋势判断，这一次政府强力介入是对的，否则，很难达到现在的效果。”在武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福看来，第一步没有政府介入的话，很难推进改革。
无论是哪一方，找到25种药品的合理价格都不是其最终目的，彼此试探、博弈的仍是药价形成机制，是在中国医药卫生总支出费用中，能否为己方争取到最大的利益空间。
医保强势出击
手握百姓医药卫生支出的“钱袋子”，国家医保局在选择把钱给谁。
降药价，患者肯定得实惠。一位30岁的成都乙肝患者，长期服用一线乙肝用药恩替卡韦。一天一片正大天晴生产的恩替卡韦花费12.5元，一年吃下来约4500元。这位乙肝患者参保的新农合医疗保险，不能报销此药，他感觉负担有点重。
在首轮带量采购招标中，正大天晴入围，代价是一片恩替卡韦仅售0.62元，一个月的药量，花费不到20元，一年下来不到240元，这让该患者着实惊喜。
留给竞争对手的是无比大的压力。恩替卡韦的原研药生产者是跨国药企施贵宝，每片（0.5mg）价格是30元，施贵宝也参与了带量采购的招标，却未能中标。如今两者的价格差距近50倍，为了不被对手甩出去，在辽宁省的省级采购中，施贵宝主动将每片降至20元。
过去20年，医保作为中国医药市场单一最大埋单方，决定了国内60％－70％的医药市场。但医保只管收钱和支出，不负责药品采购、谈判，没有议价能力。
可在国内一粒药的价格，不仅含有林林总总的成本、利润，还有巨大的寻租回扣。在2001年－2015年，药品仍采取定价管理期间，国家发改委32次降价，然而并未撼动药价。医保基金大量的支出在扭曲的价格体系中被浪费掉了。
这次政府决定以更强有力的手段推一把。国家医保局2018年5月31日挂牌，随即祭出两招——抗癌药国家谈判，组织“4+7”全国带量采购。意在以量换低价、驱逐低效药换高质量的药。
“强力的政府干预，目的是把市场竞争的格局建立起来，让生产企业有一定的竞争性，这样才能够压低价格。”国家卫健委发展研究中心药物政策研究室主任傅鸿鹏对《财经》记者说。
为划定政府和市场的界限，全国带量采购由医保局主导，跨省医院组成采购联盟，委托上海市医药集中招标采购事务管理所作为中间平台，执行招标采购。企业则自由竞价。
全国带量采购试点选出25个药品，是临床用量大、医保基金占比大，以慢性病为主。每一个品种，中选企业1家－3家。对中选企业不超过2家（含）的，采购周期原则上为1年；中选企业为3家的品种，本轮采购周期原则上为2年，并且每省只能由一家中标企业供货。
带量采购来的太快了，“不仅降药价幅度超出行业预期，政策落地、推广的速度更是超预期。”温莎资本投资总监魏新元对《财经》记者说。
以量换价本是国际通行做法，不少国家的支付方都会用此法做药品价格谈判和采购。一位美国医药基金合伙人对《财经》记者分析，在美国，三大分销巨头控制着90％仿制药的购买市场，具有超级定价权，强大而独立的买方市场决定了美国仿制药的低药价。
国家医保局为配合整体计划，在2019年8月推出医保目录调整方案，新增148个品种，剔除150个品种。新增癌症、罕见病等用药，而一些临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品，被踢出去了。进入医保目录，是药品被纳入医保付费篮子的第一步。之后，给这些药品制定医保支付标准，以此来调控价格和用量。
在过去的一年，国家医保局言出必行。今年4月，交出第一份答卷：在带量采购全面启动的第14天，11个试点城市采购药品总量，已达到约定的27.31％。国家医保局副局长陈金甫公开称，目前带量采购药品的使用量已经超出预期。而且医保的预付、医院使用，以及缩短回款周期等对企业的承诺也基本落实。
在对药价施压的同时，为降低企业资金负担，各地医保预付医疗机构30％以上的采购金额，并督促医疗机构与企业及时结算。
一位地方医保局负责人向《财经》记者坦言，各地医保基金结余情况不同，完成带量采购约定的预付款任务没有问题，但25个品种之外的药品，想让医院能够及时回款给药企，难度很大。
地方差距在11个试点城市有所体现。天津约定，医院收到医保预付款5个工作日内，付款给经销商，经销商3个工作日付款给药企。深圳规定，医院收货后，配送企业5日内提交发票，医院确认发票30日内支付全部药品交易款。
北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文对《财经》记者分析，此举确实非常有效的挤出了药价水分，同时也是行政成本非常高的一项方案，各地执行都由省、市政府直接发文，国家医保局要借调人手，加班都是常态。
也有业内人士提出，这样的降价机制能否复制，并长效运转，仍有待验证考察。
预计到来自各方的压力，国家医保局十分谨慎，多方征集对地方医保支付能力、医院用药情况等专家和业界的声音。最终，在2019年第二轮招标中未扩增药品品种，不过，范围扩至25个省（市），且由原来一个品种只能1家，扩到可以有1家－3家中标。
“这个采购模式即便推向全国，也仍是试点，而对25个药品价格的探底，更明确的意义在于对医保支付标准制定的参考，以此为杠杆发挥医保支付在市场经济中的作用，并形成对药价的长效影响机制。”史录文说。
药企的转身
并非所有企业，都轻易接受这轮强势的降价采购。直到确定医保不会再为仿制药付更多的钱，很多观望中的药企才下决心转变。
在首轮招标31个品种中，仅25个议价成功，有6个流标，皆因议价高于市场价，而维持产品价格区间的原研药企业大多被拒之门外。
在“4+7”第二轮招标中，有三家企业直接没有到场，即使它们曾经为了药品通过仿制药一致性评价而花费不菲。
游戏规则是仿制药必须通过一致性评价，才能拿到招标门票。一致性评价，即药品经国家药监局审核，其质量与效果与原研药一致。这也是国家医保局敢为全国人购买如此价廉药品的基础。
在北京的一次一致性评价培训讨论会上，一家药企人员诉苦，对一个药品投入一致性评价的成本高，且难做。即使下血本砸几个品种做一致性评价，也难以保证一个中标。
一致性评价过程主要有两种方法：在实验室完成制剂体外溶出，在临床完成生物等效性试验（BE试验）。一位北京药企的质量总监对《财经》记者介绍，仅制剂体外溶出实验，最短也要六个月。一个品种做一轮实验的价格在500万－1000万元，且价格一直在涨。
著名的“药品加成”政策在2006年落地，国家发改委明确规定，医院可在药品采购价上加价，最高不超过15％。这意味着药价越高，医院加成收入越高，医生的药品回扣是同一道理。直到2015年取消“药品加成”，医院药房的明账收入取消，然而医生的回扣却没能消失。
这一方面因医生收入不高，另一方面受药企急于让药品进医院推动。上到药品招标采购官员，下到医院科室主任，被牢牢地拴在这条利益链中。
因药品回扣而被法律制裁的案例不在少数，据《财经》记者不完全统计，2018年落马的医院院长就有59人，无一例外涉入采购回扣。
国家医保局的思路一是让中标药品顺利进医院，企业没必要付回扣。二是促进提高医院的医事服务费。三是将医保采购结余款项留给医院，适当补偿医院。
灰色收入被斩断，医生不愿意开中标药品。“带量采购开始两个月，中标品种用量比去年同期减少了两成，可替代的非中标品种用量都增加了。”一位公立三甲医院的药剂科工作人员向《财经》记者介绍。
“我们在用穷举式的方式堵住每一个产生高价药的口子，但是总会有新的对策出来，如果不解决医院医生对药品回扣的需求，建立医院通过降低成本获取患者的良性循环机制，那以计划经济模式发展出来的调控政策，都难是长久之计。”中国社科院特约评论员贺滨对《财经》记者说。
“4+7”方案设计者其实也预估到这类情况，将中选药品使用情况纳入医疗机构和医务人员绩效考核。
医保局还给各医院下发了中标品种的可替代药品目录，请医院监测实际用药情况。医院内部做了沟通后，中标药品的用量才开始回升。有一部分医院为了完成任务指标，会先暂停原研药，最快半年就完成一年的招标采购任务。
在顶层设计中，也尝试弥补医务工作人员的收入。按“4+7”试点方案设计，通过招标采购节省下的钱，留给医院用于内部再分配，比如薪酬制度、医疗服务价格的调整等。
同时，配合医事服务费提升，医保局提高了医院医事服务费的支出和报销比例。比如，2018年北京医院的普通床位费从28元调整为50元，二级护理从7元调整为26元，阑尾切除术从234元调整为560元等。
虽然政府试图通过合理的制度设计，保证医院和医生收入，但实际上，提升的医疗服务费用和来自财政的补贴，远远不足以弥补医院销售药品的利润，且25个中标药品之外的数万品种，还在靠回扣拉拢医生。
国家医保局也希望了解带量采购的真实效果。一位国家医保局官员对《财经》记者透露，将由第三方来进行评估、总结试点成果。
然则，围剿虚高药价多年的各方心知肚明：久治不愈的药价虚高，是医药卫生的系统性问题，是果，不是因。
“中国药品的定价问题不仅是科学问题，而是一个权衡各方利益平衡的艺术问题。”华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院陈昊对《财经》记者说。在这场药价持久战中，每一方都顶着巨大的压力。
（本文首刊于2019年11月11日出版的《财经》杂志）
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